Interna - CMP
Doma Kontakty Rozvrh Materiály Návštěvní kniha

Interna

Cévní mozková příhoda (CMP, syn. iktus – česky úder)

Cévní mozkovou příhodou  se rozumí náhlý výskyt neurologických příznaků jako jsou výpadky hybnosti, čití a funkcí rozumových, smyslových a poznávacích, které jsou způsobeny průtokovým selháním cév. Podle WHO je CMP ložisková funkční porucha mozku, která trvá déle, než 24 hodin a není způsobena jinou příčinou, než cévní. CMP představuje třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých zemích. V naší republice je tímto onemocněním ročně postiženo asi 40 000 osob.

Podle typu průtokové poruchy se dělí CMP na iktus ischemický a hemorrhagický.

Iktus ischemický: obdoba srdečního infarktu, jeho příčinou je nedokrevnost mozku, tvoří 85% všech iktů, následkem je tzv. bílá nekróza v mozku neboli  malácie a postmalatická pseudocysta (dutina, vyplněná tekutinou).  Ischémie mozku nastane, jestliže je  neprůchodná mozková céva a nepřitéká tak okysličená krev k mozkovým buňkám. Příčinou ischémie bývá

·        Ateroskleróza mozkové tepny: cholesterolový plát uzavře průsvit tepny

·        Ateroskleróza s nasedajícím trombem: na cholesterolový plát nasedne trombus, vznikají trombotické CMP: – stenóza větví a. carotis aterosklerózou: stenózy s tromby bývají nejčastěji v místě větvení společné a. carotis nebo v místě výstupů a. subclavia a a. vertebralis, také v průběhu a. basilaris a a. cerebri media. Ke snížení průtoku dochází při stenózách o více než 90%, tj. při průsvitu a. carotis interna na 1-2 mm

·        Embolie aterosklerotického plátu: tzv.cholesterolové emboly se uvolní a vyvolají embolii:  embolické CMP

·        Embolie trombu:  embolické CMP – krevní sraženiny ze srdce nebo tepen (aorta, a. subclavia, a. carotis,

·        Snížený přísun okysličené krve k mozku: hemodynamické CMP– ICHS, levostranné srdeční selhávání, metabolické (hypotyreoza)

·        Spasmus mozkové tepny např. při migréně, při úrazu nebo zneužívání drog, výpad funkce se většinou rychle upravuje k normálu.

 

Iktus hemorrhagický: syn. apoplexie, jeho příčinou je krvácení do mozku (výsledkem je však opět nedokrevnost mozkových buněk) z prasklé ateroskleroticky změněné mozkové tepny u hypertenze, tvoří 15 %  všech iktů a následkem je tzv. červená nekróza a posthemorrhagická pseudocysta – dutina, vyplněná krví.

Nejvýznamnějšími rizikovými faktory CMP je arteriální hypertenze, fibrilace síní a diabetes.

Z ostatních rizikových faktorů je významný vyšší věk, muži, genetická dispozice, kouření, ICHS, srdeční vady, stenóza a. carotis, hyperlipidémie (hypercholesterolémie), obezita, nedostatek pohybu, hormonální antikoncepce, TIA (tranzitorní ischemická ataka je ischémie mozku s typickými příznaky, ale úpravou do 24 hodin).

 

Dělení CMP podle časového průběhu:

·        TIA (tranzitorní ischemická ataka– úprava k normálu do 24 hodin))

·        CMP (cévní mozková příhoda)

Klinické příznaky:

·        Příznaky hrozícího iktu:

o       V oblasti srdeční: angina pectoris, ICHS, prodělaný IM

o       V končetinách: klaudikace

o       V oblasti mozku: TIA - tranzitorní ischemická ataka, dočasný výpad některé funkce mozku (dočasná ztráta hybnosti nebo čití určité části těla, ztráta řeči nebo zraku nebo závrať) s úpravou do 24 hodin, může trvat pouze několik minut, také se nazývá malý iktus. U 15 % osob s TIA se dostaví CMP do 1 roku.

·        Příznaky rozvíjejícího iktu

o       Slabost nebo jednostranné ochrnutí (spastická hemiplegie nebo hemiparéza)

o       Ztráta citlivosti nebo brnění na jedné polovině těla

o       Náhlé zastření zraku nebo výpad poloviny zorného pole

o       Ztráta chápání nebo tvorby řeči (afasie)

o       Neobvykle těžké nebo prudké bolesti hlavy

o       Delší ztráta rovnováhy nebo ztráta vědomí

o       Záchvat křečí, příp. se ztrátou vědomí

o       Inkontinence moči a stolice

·        Příznaky CMP po překonání akutního stádia

o       Motorika: spastická hemiparéza nebo hemiplegie (ochrnutí pravé nebo levé poloviny těla a svalová ztuhlost – horní končetina ve všech kloubech ustrne ve flexi a dolní končetina ve všech kloubech v extenzi – jako ve výponu na špičku)

o       Senzitivita (čití): stranové výpadky čití, obdoba motorického postižení

o       Senzorické poruchy (smyslové orgány): výpad zorného pole, diplopie (dvojité vidění), porucha rovnováhy, vzácné postižení sluchu a čichu

o       Poruchy řeči (afasie): motorická – rozumí, ale nemůže mluvit,  senzorická – nechápe mluvené slovo, ale mluví, anamnestická – nemůže si vzpomenout na jednoduché pojmy a složitě je opisuje.

Diagnostika

Neurologické vyšetření a CT, příp MR, sonografie karotid, biochemické a hematologické vyšetření krve.

Terapie:

Okamžitá: zajistit

·        žilní vstup a podávat krystaloidy, 

·        dýchání (intubace, podpora dýchání) a udržení krevního oběhu,

Po vyšetření CT u ischemického iktu se zahajuje

·        antikoagulační léčba Warfarinem na hodnoty INR 2 -3 (léčba se nasazuje po CT mozku a vyloučení hemorrhagického iktu)  nebo

·        trombolytická léčba tkáňovým aktivátorem plazminogenu (ne antikoagulancia a trombolytika současně), léčba trombolytiky má mnoho kontraindikací (křeče jako počáteční příznak, glykémie pod 2,75 a nad 22 mmol/l, INR nad 1,7, předchozí heparinizace, akutní IM aj.), takže počet pacientů, vhodných k této léčbě je velmi malý.

·        Antiagregancia se přidávají k antikoagulační terapii (Ticlid, salicyláty, Plavix). U obézních imobilních pacientů se podá nízkomolekulární heparin k prevenci TEN.

·        Kyslík, hydratace, vitamíny, hypolipidemika,

·        antiedematózní léčba (Manitol, kortikoidy), nootropika (Oikamid, Piracetam)

·        antihypertenziva u TK nad 220/120 – Corinfar, Tensiomin,

·        prevence respirační infekce u ležících pacientů.

·        nezbytná je též prevence dekubitů,

Po propuštění - dlouhodobá:

·        rehabilitace v lázních (obnovení hybnosti a řeči): vodoléčba (bazény a  vířivky), elektroléčba k obnovení hybnosti, ergoterapie – léčba prací (navlékání korálků, šití drobných dárkových předmětů (zlepšení jemné motoriky), logopedická a psychologická péče.

·        Operace zúžených karotid (stenty, endarterektomie)